Pflegeleistungen und Finanzierung

Die gesetzliche Grundlage ist das elfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI). Träger der Pflegeversicherung sind die jeweiligen Pflegekassen, die aus organisatorischen Gründen unter dem Dach der gesetzlichen Krankenkassen eingeordnet sind. Die Beiträge zur Pflegeversicherung werden paritätisch vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber getragen.

Die Pflegeversicherung dient der Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit, allerdings deckt sie dieses nicht vollumfänglich ab. Sie umfasst sowohl häusliche, als auch stationäre Pflegeleistungen. Die Leistungen können in Form von Geld - und Sachleistungen in Anspruch genommen werden, dies bedeutet, dass der Versicherte bei Eintreten einer Pflegebedürftigkeit von „professionellen“ Pflegekräften betreut /gepflegt werden kann oder seine Pflege selbst sicherstellen kann, bspw. mit Hilfe seiner Angehörigen. Hierfür erhält er anstatt der Pflegesachleistung das Pflegegeld. Es ist auch eine Kombination aus Sach- und Geldleistungen möglich, sodass der Pflegebedürftige die Versorgung entsprechend seiner Bedürfnisse ausrichten kann. Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistungen der Pflegeversicherung ist die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit. Der Versicherte muss hierzu einen Antrag bei seiner Pflegekasse stellen. Nur so kann der Medizinische Dienst (MD) tätig werden und eine Pflegebegutachtung durchführen.

Der Medizinische Dienst entscheidet über DEN Pflegegrad

Indem der Versicherte erstmals einen Antrag auf Pflegeleistungen stellt, erfolgt die Feststellung dieser durch den Medizinischen Dienst  (MD) im Auftrag der Pflegekassen. Der MD führt hierzu eine Begutachtung vor Ort im häuslichen Umfeld durch und gibt anschließend eine Empfehlung über den Pflegegrad an die Pflegekasse weiter. Die Pflegekasse entscheidet dann hierüber, wobei diese sich in den meisten Fällen an die Empfehlung des MDK hält.

Durch das zweite Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) wurde zum 01.01.2017 ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der dieses Mal die Gleichbehandlung körperlich, kognitiv und psychisch beeinträchtigter Menschen zum Ziel hat.

Das System der 3 Pflegestufen wurde hierbei in die 5 Pflegegrade übergeleitet. Durch ein neues Begutachtungsinstrument werden alle relevanten Aspekte der Pflegebedürftigkeit erfasst, unabhängig davon, ob diese auf körperlichen, psychischen oder kognitiven Beeinträchtigungen beruhen. Entscheidend für die Einstufung in die Pflegegrade ist der Grad der Selbständigkeit der pflegebedürftigen Menschen. Im Fokus der Betrachtungen stehen die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des pflegebedürftigen Menschen. Aussagekräftige Fragen bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind: “Was kann ein Mensch noch alleine? Wobei benötigt er personelle Unterstützung?“ Je nach Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten werden Pflegebedürftige einen von fünf Pflegegraden zugeordnet.